Přihláška online

Stažení přihlášky a zaslání na e-mail info@aquacek.cz
Dítě
Příjmení dítěte:* Jméno dítěte:*
Datum narození:*DD-MM-RRRR Místo narození:*
 
Rodiče
Příjmení:* Jméno:*
Příjmení:
Jméno:
 
Adresa:*
Telefon:*
E-mail:*   
 
Ošetřujicí pediatr:*
 
Dítě již absolvovalo výuku plavání :    Ano Ne
 
Zkušenost s plaváním staršího sourozence :    Ano Ne
 
 
Poznámka:
Odesláno dne 13.12.2018 v 07:46:09
 
Kontrolní údaj (ochrana proti spamu): 1+1=